Vokiškas tinklapis prieš keletą dienų publikavo straipsnį „10 000 mirčių dėl neteisingo gydymo”, kuris pristato nuomonę apie Covid-19 pandemijos metu taikytą žalingą praktiką, galimai lėmusią be reikalo išaugusį mirčių skaičių. Šią nuomonę paskelbė net 11 gydytojų ir mokslininkų* iš Vokietijos. Pateikiame sutrumpintą straipsnio vertimą.
Kaip žinome, Koronos krizėje konkreti problema buvo ne virusas, kurio mirtingumas prilygsta vidutinio sunkumo gripui, o reakcija į jį. Uždarymas, priverstinis kaukių dėvėjimas, pragyvenimo šaltinių naikinimas, pagrindinių teisių pažeidinėjimas, kritikų šmeižimas – visa tai buvo sąmoningai naudojama politiniais būdais siekiant, kad būtų patvirtintas prastesnis gydymas. Preparatas, kurio ribota nauda ir didelė žalos tikimybė buvo gerai žinoma. […]
Tačiau iš esmės už visuomenės suvokimo ir ypač už medicininių diskusijų ribų yra kita tema, kurios žalojantis aspektas yra šokiruojantis: tai drama dėl strategiškai naudotos ankstyvosios plaučių ventiliacijos. Daugelis Vokietijos pulmonologų jau seniai atkreipė į tai dėmesį ir labai anksti ėmėsi aktyviai veikti „koronos“ krizės metu. Jie išvengė šios klaidos savo intensyviosios terapijos skyriuose, todėl juose nuo sunkios pneumonijos eigos mirė šešis kartus mažiau pacientų. Tuose skyriuose asmenys, kurių deguonies įsotinimas buvo 70 procentų, bet jie vis dar buvo reaktyvūs gulėdami lovoje ir, pavyzdžiui, žaisdavo su savo išmaniaisiais telefonais, nebuvo intubuojami.
Daugumai jų problema baigdavosi po trijų dienų. Tačiau kitur aktyvūs, visiškai sąmoningi pacientai buvo automatiškai anestezuojami, jei įsotinimas deguonimi buvo mažesnis nei 90 proc. Ypač tikėtina, kad jaunos Covid-19 aukos Vuhane, Bergame ir Niujorke didžiąja dalimi atsirado dėl šios gydymo klaidos. 2020 m. balandį atkreipiau savo tėvų klinikos direktoriaus dėmesį į šią klaidą, tačiau jo atsakymas buvo kategoriškai priešiškas. […]
[…] Deja, anksčiau minėtų pulmonologų praktiniai argumentai, paskelbti aukščiausiu moksliniu lygiu, vis dar reguliariai atsimuša į sprendimus priimančius Vokietijos intensyviosios terapijos lobistus. Šie funkcionieriai, visų pirma, Vokietijos tarpdisciplininės intensyviosios terapijos ir skubiosios medicinos asociacijos (DIVI) vadovai, pirmauja, kai reikia nuspręsti, kas kaltas dėl koronos katastrofos, nuo kurios nukentėjo milijonai žmonių ir kuri niekaip nesusijusi su virusu, bet itin susijusi su nekompetencija ir korupcija. Tie patys plaučių ligų gydytojai kartu su kitais ekspertais dabar paskelbė straipsnį, kuriame po trejų metų labai dalykiškai, mandagiai ir santūriai dar kartą pristatė problemą. Tai puikus sąžiningos ir kokybiškos Vokietijos ligoninių medicinos pavyzdys. Medicinos, kuri kiekvieną dieną lengvina kančias ir gelbsti gyvybes.
Todėl čia pateikiamas originalus tekstas, pirmą kartą paskelbtas 2023 m. balandžio 25 d. tinklalapyje Socrates – kritinių racionalistų forumas” („Sokrates – Ein Forum kritischer Rationalisten“):
Kodėl intensyviosios terapijos medicina pandemijos metu dažnai sukurdavo daugiau problemų, nei jų išspręsdavo? Arba: Laboratorinės vertės medicina ir jos pasekmės.
Netikėkite ekspertu, kuris jums sako: „Gerbiamasis, aš taip darau jau dvidešimt metų!“. – Dvidešimt metų galima ir vieną dalyką daryti neteisingai. (Kurt Tucholsky, Schnipsel, in: Die Weltbühne, 1932 m. kovo 8 d., p. 378)
Klaidos nusineša gyvybes
Kurtas Tucholskis pataikė tiesiai į dešimtuką taip sakydamas. Daugiau nei 20 metų pacientai intubuojami ir ventiliuojami tik dėl izoliuoto deguonies trūkumo kraujyje (hipoksemijos), dažnai kontroliuojamo paprastu deguonies prisotinimo (sO2) kraujyje matavimu. Šią procedūrą reikia laikyti rimta gydymo klaida, nes ji neturi jokio mokslinio ar patofiziologinio pagrindo.
[…] Per jau daugiau nei 20 metų fiziologiniais ir klinikiniais tyrimais gauta įrodymų, kad invazinė ventiliacija (intubacija), kai ji nėra būtina, daro daugiau žalos nei naudos. Retai kuri nusistovėjusi klinikinė praktika stovi ant tokio silpno pagrindo. Tai tapo ypač akivaizdu pandemijos metu: klinikose, kuriose ši klaida nebuvo daroma, mirštamumas nuo sunkios pneumonijos eigos (COVID-19) buvo maždaug šešis kartus mažesnis.
COVID-19 pandemijos metu labai anksti paaiškėjo, kad taikant ankstyvos intubacijos strategiją, esant net ir nedidelei hipoksemijai, apie 60-90 proc. pacientų mirė taikant šią procedūrą jau po kelių dienų, nedidelė dalis – net po kelių valandų. Todėl jau 2020 m. balandį daugelyje šalių pradėta kritiškai vertinti klausimus dėl tokios procedūros ir vis dažniau imtos naudoti neinvazinės procedūros. Visgi Vokietijoje intubacija buvo taikoma itin ilgai.
Ekstrapoliuojant pridedamo leidinio duomenis, apskaičiuota, kad vien Vokietijoje dėl išvengiamos intubacijos, net ir jaunesniems žmonėms, esant panašiam sunkumo lygiui, priimant į intensyviosios terapijos skyrių arba COVID-19 eigoje dėl intubacijos, kurios buvo galima išvengti, mirė daugiau kaip 10 000 žmonių. Todėl tikėtina, kad visame pasaulyje tai galėjo paveikti gerokai daugiau nei 100 000 pacientų. Net neatsižvelgiant į dideles ilgalaikes nereikalingos invazinės ventiliacijos pasekmes.
Kaip veikia intubacija?
Pradžioje atsakykime, kada organizmui kyla pavojus dėl deguonies trūkumo ir kada jį reikia neutralizuoti intensyviosios terapijos medicinos priemonėmis. Tai visada domino fiziologus. Vienas iš kvėpavimo fiziologijos tėvų Skotas Haldanas (Scott Haldane) savarankiškai atliko hipoksijos eksperimentus, sumažindamas deguonies koncentraciją iki 1 proc. Kelias dienas jis gyveno esant 10 proc. deguonies koncentracijai, o tai reiškia, kad įsotinimas deguonimi buvo apie 80 proc. 1919 m. jis net bandė imituoti Everesto kalno aukštį neigiamo slėgio kameroje. Jis net kelias minutes išsilaikė 8 848 m aukštyje, nebūdamas prisitaikęs prie aukščio, kaip šiandien tokie yra ekstremalių aukščių alpinistai.
Yra daugybė kitų pavyzdžių, kad tiek sveikiems, tiek sergantiems žmonėms, kurių kraujyje trūksta deguonies, ilgą laiką nekyla jokių problemų ir kad tai nedaro jokios žalos audiniams. Taip yra dėl to, kad žmogaus organizmas evoliucijos eigoje išvystė daugybę saugos mechanizmų. Pagrindinis biologinis dėsnis yra tas, kad deguonies molekulių skaičius lemia ląstelės aprūpinimą energija. Deguonies molekulių, kuriomis galima aprūpinti audinius, skaičių atspindi deguonies kiekis, kuris nustatomas pagal hemoglobino (Hb) koncentraciją ir jo pripildymą deguonimi – deguonies prisotinimą (sO2).
Šis pagrindinis biologinis dėsnis buvo nustatytas atliekant reikšmingus eksperimentus su gyvūnais, o kartais – ir su žmonėmis – XX a. šeštajame- aštuntajame dešimtmetyje. Deguonies transportavimo kelią iš nosies į ląstelę lemia trys vienodai svarbūs veiksniai:
- hemoglobino kiekis
- hemoglobino prisotinimas deguonimi (sO2)
- širdies pumpavimo pajėgumas.
Šiais eksperimentais buvo aiškiai įrodyta, kad visi trys kintamieji yra lygiaverčiai. […]
Mums skubiai reikia naujų intubacijos ir ventiliacijos gairių
Tačiau ši esminė įžvalga iki šiol neatsispindi intensyviosios terapijos skyriuose. Dauguma gairių vis dar vadovaujasi tuo, kad deguonies įsotinimo sumažėjimas vertinamas visai kitaip nei širdies tūrio ar hemoglobino koncentracijos sumažėjimas. Pavyzdžiui, rekomendacijose dėl kraujo perpylimo esant kraujo trūkumui (anemijai) daroma prielaida, kad perpus sumažėjęs hemoglobino kiekis dar nekelia pavojaus daugumai intensyviosios terapijos skyriuje esančių pacientų. Kita vertus, perpus sumažėjęs deguonies įsotinimas keltų didžiulį pavojų gyvybei. Štai kodėl rekomenduojama (kaip ir PSO gairėse) intubuoti net ir esant nedideliam sumažėjimui, jei jis nepagerėja skiriant deguonį į nosį paprastu būdu.
Tokia praktika kelia nuostabą, nes nėra jokių įtikinamų mokslinių įrodymų šiai procedūrai pagrįsti. Vis dėlto, yra atlikta daug eksperimentinių plaučių ventiliacijos intubuojant tyrimų. Juose daroma prielaida, kad deguonies trūkumas kraujyje yra alternatyvi intubacijos ir ventiliacijos indikacija. Taigi yra daug tyrimų, kuriuose nagrinėtas ventiliacijos metodas A, palyginti su B, arba vaistas A, palyginti su B. Tačiau nėra nė vieno tyrimo, kuriame būtų tirta intubacija ir ventiliacija, palyginti su praleista ventiliacija arba vien tik deguonies skyrimu. Tai būtų galima nesunkiai ištirti atliekant eksperimentą su gyvūnais.
Apskritai daugiau dėmesio reikėtų skirti individualiems pacientų patofiziologiniams rodikliams intensyviosios terapijos skyriuose. Tuomet dažnai nebūtina terapiškai spręsti kiekvienos nuo normos nukrypstančios išmatuotos vertės. Daugeliu atvejų tai reiškia tik didesnį stresą organizmui.
Intubacija turi rimtų šalutinių poveikių ir gali pridaryti žalos
Intubacija ir ventiliacija, esant pavienei hipoksemijai, tapo įprastu dalyku, nors ši praktika jau seniai turėjo būti laikoma paneigta, remiantis patofiziologiniais ir mirtingumo palyginimais su neintubavimu. Pražūtingas viso to aspektas – daugybė šalutinių poveikių, kuriuos sukelia intubacija ir ventiliacija. Ypač tada, kai deguonies įsotinimas, kaip įprasta, pakeliamas iki apatinės normos ribos. Norint pasiekti normaliomis ir „sveikomis” laikomas vertes, tiekiama padidinta deguonies koncentracija, kuri nuodija daugelį organų (toksinė hiperoksija). Didesnis ventiliacijos slėgis, reikalingas deguonies įsotinimui normalizuoti, dar labiau pažeidžia plaučius ir skatina kvėpavimo nepakankamumą. Jei tai nepavyksta, kitas etapas – ekstrakorporalinė oksigenacija, kuri dar labiau padidina mirtingumo dėl įvairių komplikacijų riziką.
Be to, kai pacientas yra sąmoningas ir budrus, vamzdelis trachėjoje yra netoleruojamas, todėl būtina nuolatinė anestezija. Dėl to beveik visada smarkiai sumažėja kraujospūdis ir reikia imtis atsakomųjų priemonių – naudoti kraujospūdį didinančias medžiagas (katecholaminus). Visa tai kartu lemia sunkius padarinius, dėl kurių, be plaučių pažeidimo, ypač verta paminėti raumenų ir nervų ligas (kritinės būklės neuropatiją, miopatiją, delyrą, intensyvios slaugos sindromą). Daugelis sindromų po buvimo intensyviosios terapijos skyriuje atsiranda ne dėl virusinės ligos, o kaip šio gydymo pasekmė. Ši problema jau dešimtmečius žinoma remiantis duomenimis apie kitas sunkios eigos plaučių ligas.
Kaip galima pasiekti geresnių rezultatų?
Laimei, visame pasaulyje, o ypač Vokietijoje, yra ligoninių, kurios laikosi patofiziologinių rekomendacijų ir plaučių ventiliavimą taiko tik tada, kai atsiranda papildomų komplikacijų, pavyzdžiui, sunkus širdies nepakankamumas arba įsitempia kvėpavimo raumenys, kai kraujyje padidėja anglies dioksido kiekis (hiperkapnija). Tokiais atvejais plaučių ventiliacija susilpnėja, todėl ją reikia palaikyti arba pakeisti išorine jėga naudojant ventiliatorių. Tačiau daugeliu atvejų tai galima padaryti ir naudojant kaukę – neintubuojant ir pacientui netaikant nuolatinės anestezijos. Taikant neinvazinę ventiliaciją palaikomas pačių pacientų kvėpavimas, jie išlieka budrūs, gali bendrauti, savarankiškai maitintis, aktyviai, nors ir ribotai judėti, taip pat palaikomas kosulys, kad išsivalytų bronchų sistema.
Pridėtame moksliniame straipsnyje pateikiami pagrindiniai argumentai.
Profesinės draugijos pagaliau turi imtis veiksmų
Nereikalinga intubacija su ventiliacija, esant izoliuotai hipoksemijai, tebėra norma, net ir nesergant koronavirusu. Papildoma tragedija yra ta, kad intensyviosios terapijos skyrių medicinos personalas (gydytojai ir slaugytojai) mano, jog viską daro teisingai, nes laikosi rekomendacijų. Gerai žinoma, kad nuolat trūksta personalo, todėl jie dažnai pasiaukojamai slaugo intubuotus pacientus. Suprantama, kritiškos pastabos apie sunkias gydymo, kuris laikomas neteisingu, pasekmes laikomos priekabiavimu. Tai dar viena priežastis, dėl kurios profesinės draugijos privalo nuosekliai įsitraukti į diskusijas apie šią gydymo formą. Dėl brangiai kainuojančios terapijos, dėl kurios atidedamas pacientų išleidimas namo, medicinos personalas ne tik susiduria su nereikalingais prieštaravimais ir konfliktais kasdieniame darbe, bet ir susidaro perteklinio personalo ir užimtų lovų spūstys. Prie to prisideda ir aštrios visuomenės diskusijos, kurių nebereikėtų nuvertinti.
Viena vertus, orientacija į mokslo žinias tiesiogiai gelbėtų gyvybes, kita vertus, netiesiogiai gerokai palengvintų intensyviosios terapijos skyrių, pagrindinio mūsų sveikatos priežiūros segmento, darbą, taip pat sumažintų jų išlaidas (pavyzdžiui, reabilitacijos, slaugos, nedarbingumo ir kt.)
Deja, daugelis profesinių draugijų vis dar ignoruoja šiuos gerai žinomus mokslinius faktus. Atėjo metas tai pakeisti ir pagaliau padaryti geriau, antraip taip tęsis dar 20 metų.
*Autoriai
- Dr. Thomas Voshaar (Moerso plaučių ir krūtinės ląstos centro vyriausiasis gydytojas; Pulmonologijos klinikų asociacijos vicepirmininkas)
- Prof. dr. Dieter Köhler (buvęs Šmalenbergo Kloster Grafschaft ligoninės direktorius)
- Prof. dr. Dominic Dellweg (Oldenburgo Pijaus ligoninės Vidaus ligų, pulmonologijos ir gastroenterologijos klinikos direktorius)
- Dr. Patrick Stais (pulmonologas, Moerso plaučių ir krūtinės ląstos centras)
- Dr. Peter Haidl (buvęs Šmalenbergo Kloster Grafschaft ligoninės diektorius,)
- Dr. Thomas Hausenas (į pensiją išėjęs šeimos gydytojas)
- Dr. Andreas Edmüller (filosofas, LMU Miunchenas)
- Prof. dr. Peter Nawroth, emeritas, Heidelbergo universiteto Vidaus ligų ir klinikinės chemijos direktorius
- Prof. dr. Matthias Schrappe (internistas, Kelno universitetas)
- Prof. dr. Gerd Antes (matematikas ir medicinos statistikas, Freiburgo universitetas)
- Dr. Andreas F. Rothenberger (verslininkas ir filosofas, Fiurstenfeldbrukas)
© Visos autorių teisės priklauso Sveikatos teisės institutui. Be Sveikatos teisės instituto atskiro leidimo draudžiama skelbti, atgaminti, platinti ar bet kokiu kitu būdu panaudoti šią informaciją.
